L'ernia spinale è una patologia grave che influisce negativamente su tutte le funzioni basilari del corpo. Nella stragrande maggioranza dei casi, le protrusioni ernarie causano l'infiammazione dei tessuti circostanti e il pizzicore dei nervi, che è accompagnato da una forte sindrome da dolore. Uno dei modi per sbarazzarsi rapidamente ed efficacemente del dolore è il blocco. Ma, insieme a questo, i blocchi dell'ernia intervertebrale, eseguita analfabetamente, possono portare danni irreparabili. Pertanto, solo un professionista medico esperto dovrebbe eseguire la procedura.

• Informazioni generali
• I principali tipi di blocchi
• Blocco di Novocainic con ernia intervertebrale
• Come bloccare con l'ernia spinale
• Blocco cervicale
• Blocco lombare
• L'effetto del blocco
• Blocco epidurale
• Gli effetti negativi del blocco spinale
• video

Blocco intervertebrale dell'ernia. Tipi, vantaggi e svantaggi della procedura Informazioni generali ^

L'essenza dei blocchi nel caso di un'ernia intervertebrale è che uno degli anelli della catena riflessa, a causa dell'azione dei farmaci, è per qualche tempo escluso dalla catena comune.

I blocchi intervertebrali dell'ernia sono anche usati per certi tipi di procedure diagnostiche, come la risonanza magnetica e la TC.

I principali tipi di blocco ^

I blocchi con ernia intervertebrale sono suddivisi in tipi in base ai seguenti criteri.

Area di somministrazione del farmaco

Transforaminal - un'iniezione del farmaco viene effettuata nel punto in cui le terminazioni nervose escono dalla colonna vertebrale.

Intralamineral - il farmaco viene iniettato nel mezzo tra i processi della colonna vertebrale.

Secondo lo spettro d'azione dei farmaci

In caso di blocchi, i farmaci colpiscono immediatamente i tessuti e le terminazioni nervose nell'area di localizzazione dell'ernia, dopodiché entrano nel flusso sanguigno del paziente. Questo spiega la loro alta efficienza e la quasi completa assenza di effetti collaterali.

Blocco di Novocainic con ernia intervertebrale ^

Il tipo più comune di blocco è novocainico. Danno un effetto analgesico immediato causato dalle proprietà della novocaina, così come l'effetto terapeutico dei farmaci concomitanti, che di solito sono corticosteroidi. Dato che la concentrazione massima di farmaci è osservata nell'area di localizzazione dell'ernia, il loro effetto si estende all'intero organismo.

I blocchi di Novocainic sono prescritti da un medico non solo per le cavità spinali erniate, ma anche protrusioni di dischi intervertebrali, sequestri e altre patologie che portano alla violazione delle terminazioni nervose e al restringimento del canale spinale.

Controindicazioni procaine blockade:

- malattie infettive che causano infiammazione dei tessuti nell'area di ernia;

- Reazioni allergiche a novocaina o farmaci correlati;

- malattie del sistema nervoso centrale;

- insufficienza renale o epatica;

- Un numero di malattie del sistema cardiovascolare;

- bassa pressione sanguigna;

Come bloccare con ernia della colonna vertebrale ^

I blocchi di ernia intervertebrale possono essere prescritti solo dopo un esame completo del paziente.

Di solito, un blocco interessa una delle vertebre ed è chiamato procedura paravertebrale. Le iniezioni di farmaci vengono eseguite nell'area in cui il paziente sperimenta il maggior dolore - i cosiddetti punti trigger.

L'effetto del blocco dipende direttamente dai farmaci somministrati e, in generale, dà anestesia, alleviando gli spasmi muscolari, ripristinando la mobilità perduta.

Prima del blocco, il medico o l'infermiere tratta la pelle a sinistra ea destra della colonna vertebrale con preparazioni antisettiche. Dopo di ciò, i farmaci vengono iniettati con una siringa.

Blocco cervicale ^

Per la loro attuazione viene applicata la somministrazione laterale di farmaci.

Il paziente deve prendere una posizione seduta e girare la testa il più possibile nella direzione opposta al sito di iniezione.

Le iniezioni sono fatte come segue. Il primo e mezzo centimetri sotto il processo mastoideo dell'osso temporale e l'altro lungo la linea condizionale lungo la spina dorsale.

Blocco lombare ^

Il paziente assume una posizione supina con il backup. Il medico palpa l'area interessata e determina i punti trigger e il numero di iniezioni necessarie. Dopo aver trattato la pelle con antisettici, viene effettuata un'iniezione a una distanza di circa quattro centimetri dal lato dei processi spinosi della colonna vertebrale. Il farmaco viene iniettato lentamente nel corso dell'ago fino a raggiungere la battuta sul processo trasversale. Successivamente, la siringa viene parzialmente rimossa e inviata sotto l'appendice ad una profondità di circa due centimetri.

Blocco lombareEffetto del blocco ^

Secondo i dati medi, l'effetto del blocco in caso di ernia intervertebrale viene raggiunto istantaneamente e dura per circa tre settimane. Dopo questa procedura può essere assegnata di nuovo. I blocchi sono effettuati da corsi composti da quattro procedure che sono combinate con altri trattamenti nel complesso.

Blocco epidurale ^

Il blocco epidurale è considerato il più efficace, a causa del fatto che il farmaco penetra direttamente nel tessuto profondo. La procedura viene eseguita su attrezzature speciali e, per il suo controllo, vengono aggiunti coloranti speciali alla preparazione, in base ai quali il medico guarda al fluoroscopio mentre il medicinale viene distribuito.

La procedura del blocco epidurale è piuttosto lunga e richiede circa un'ora. E poche ore dopo il suo completamento, il paziente dovrebbe essere sotto controllo medico.

Effetti negativi del blocco spinale ^

Le conseguenze negative e le complicanze del blocco spinale possono verificarsi per i seguenti motivi o per la loro combinazione. La procedura per bloccare la colonna vertebrale con un'ernia non è così semplice come potrebbe sembrare a prima vista e l'inesperienza o l'errore del medico possono causare serie complicazioni.

Tra gli effetti negativi generali dei blocchi, vi sono emorragie, incluso il rischio interno di infezione, nonché reazioni allergiche del corpo ai farmaci iniettati.

La procedura viene eseguita utilizzando anestetici, dai quali i pazienti possono avere problemi di respirazione, perdita di coscienza, convulsioni, attacchi epilettici e rischio di morte. Soprattutto rapidamente la reazione negativa si manifesta con l'introduzione di farmaci nel collo.

Uno dei farmaci somministrati durante il blocco è corticosteroidi, che hanno una serie di effetti collaterali, e il rischio di conseguenze negative da loro aumenta drammaticamente con l'uso prolungato.

- Fallimento del sistema nervoso centrale. Disturbi del sonno, apatia, depressione, nevrosi, sovraeccitazione;

- disordini metabolici e, di conseguenza, aumento / perdita di peso;

- aumento della pressione sanguigna;

Per un rapido sollievo dal dolore alla spina dorsale, fu inventato un blocco. Con il suo aiuto, un collegamento del riflesso del dolore è disattivato. Succede che il blocco viene utilizzato per stabilire la vera causa dello sviluppo del dolore. In casi speciali, i corticosteroidi vengono aggiunti agli anestetici locali al fine di ottenere un effetto duraturo della terapia.

Nella clinica del Dr. Ignatiev, i medici non usano il blocco per la diagnosi e il trattamento delle malattie della colonna vertebrale, dal momento che possono portare il corpo non solo a beneficio, ma anche a danno. Gli esperti ricorrono a metodi collaudati di terapia manuale.

Tipi di blocchi spinali

Healing. Sono efficacemente usati per trattare sindromi dolorose, malattie neurologiche. Il farmaco viene iniettato nel centro della patologia, che causa un forte dolore. Il blocco medico ha cominciato a usare non molto tempo fa. Il loro obiettivo principale - l'eliminazione del dolore alla schiena.
Lidocaina, blocco di Novocaina. La loro essenza è che un farmaco anestetico viene iniettato nell'area del dolore più grande. Trova esattamente il punto con l'origine anatomica dei nervi, i punti trigger, la posizione del plesso nervoso.

Controindicazioni al blocco procaine o lidocaina:

• miastenia grave;
• grave bradicardia;
• la presenza di crisi epilettiformi;
• sindrome del seno indebolita;
• malattia renale;
• shock cardiogeno;
• ipotensione.

Varietà di blocchi a seconda della colonna vertebrale

• blocco del muscolo scaleno anteriore;
• blocco articolare;
• blocco nervoso occipitale di grandi dimensioni;
• blocco del nodo stellare.

• blocco vegetativo paravertebrale;
• blocco costovertebrale.

• blocco articolare;
• blocco selettivo foraminale perineale;
• blocco epidurale.

Metodi moderni di blocco

Il blocco paravertebrale viene eseguito direttamente vicino alla colonna vertebrale. Possono essere muscolari, ipodermici, radicolari, intracutanei. I blocchi sono a volte bloccati nel tronco simpatico del confine. I neuroscienziati ricorrono spesso a blocchi funicolari e paravertebrali. Queste sono procedure complicate che richiedono abilità e conoscenze speciali. Prima di eseguire tali manipolazioni, il medico stabilisce necessariamente una messa a fuoco dolorosa con una corda danneggiata.

Blocco intercostale

Frequenti cause di dolore nella parte posteriore della testa sono l'irritazione delle radici nervose del collo. Queste sono conseguenze dell'osteocondrosi, irritazioni nel plesso perivascolare della colonna vertebrale. Di conseguenza, i medici ricorrono ai blocchi di Novocaina. Il farmaco viene somministrato nello spazio intercostale per raggiungere il nervo interessato. Si distinguono i blocchi intercostali parastatici, anteriori, laterali e posteriori. Il livello di blocco dipende dalla localizzazione della lesione, malattia. Il medico prende necessariamente in considerazione il passaggio del fascio neurovascolare lungo i bordi inferiori delle costole. Vicino al centro dello spazio intercostale sono le articolazioni, i nervi nella parte posteriore delle costole. A partire dal 7 ° al 10 ° spazio intercostale, i nervi sono localizzati tra la vena sopra, l'arteria sottostante.

Per condurre il blocco intercostale, il paziente è posto su un lato sano. Prima viene eseguita l'infiltrazione intracutanea con ago sottile. Un ago spesso viene quindi inserito attraverso questa zona. Dovrebbe essere diretto perpendicolarmente al bordo inferiore della costola. Dopo che l'ago è leggermente retratto, iniettato obliquamente verso i bordi inferiori della costola.

Blocco del nervo sciatico

È richiesto per l'infiammazione cronica del nervo sciatico. Il paziente giace sul suo stomaco. Inizialmente, il medico disegna una linea nel piano orizzontale con una soluzione di iodio. Passa attraverso un grosso spiedino. La linea verticale passa attraverso il bordo esterno del tubercolo sciatico. Dove le linee si intersecano, si trova il nervo sciatico. Il medico inserisce un ago in questa particolare zona, conduce l'infiltrazione strato-a-strati dei tessuti. L'ago si sposta gradualmente fino al nervo sciatico. Il blocco perineurale si verifica quando viene somministrata novocaina. È necessario prevenire l'introduzione dell'ago, anestetico metodo intranoterulare. Se il nervo è danneggiato, è impossibile evitare i cambiamenti cicatriziali, che sono accompagnati dal dolore.

Il blocco colpisce le radici dei nervi spinali. È effettuato attraverso l'introduzione di una soluzione di novocaine. Questo metodo di blocco con la novocaina conduce quasi alle radici dei nervi di Nazhta. Sono presenti nel tessuto epidurale tra la linea della dura madre e i bordi interni del forame intervertebrale. Questa procedura può essere affidata solo a un medico esperto, in modo che non ci siano effetti collaterali.

L'indicazione principale per l'utilizzo della tecnica è la presenza di dolore.

Questo sintomo caratterizza tali malattie:

• nevralgie;
• viso, mal di testa;
• osteocondrosi di diverse parti della colonna vertebrale;
• ernia nello spazio intervertebrale;
• violazione del nervo periferico;
• malattia articolare.

I sintomi principali del blocco spinale sono:

• dolore acuto alla colonna vertebrale, che si estende agli arti superiori / inferiori;
• dolore che impedisce il movimento;
• possibile invalidità con peggioramento della malattia.

• punture della dura madre con successiva introduzione del farmaco nello spazio subaracnoideo. Una tale puntura casuale si verifica nello 0,1-5% dei casi di blocco epidurale. Di conseguenza, si forma una perdita persistente di fluido spinale. Questo riduce la pressione intracranica. Tali complicazioni sono espresse attraverso mal di testa in posizione eretta. Possono essere ridotti giacendo in posizione orizzontale sul retro. Al verificarsi dell'anestesia spinale, si osserva una respirazione depressa;
• danno vascolare. In caso di iniezioni intravascolari, può svilupparsi anestesia locale tossica, accompagnata da convulsioni, arresto cardiaco e morte. Con una simile introduzione di corticosteroidi, bruciore, reazione anafilattica, può formarsi un forte dolore;
• infezione. I blocchi epidurali possono provocare infezioni profonde o superficiali. Quando vengono iniettati corticosteroidi epidurali, il sistema di adrenalina sarà soppresso per circa 2-4 settimane. Pertanto, durante questo periodo, può comparire un'infezione sistemica con ulteriore diffusione in tutto il corpo. L'ascesso epidurale manifesta un forte dolore alla schiena, febbre, leucocitosi;
• sanguinamento. I pazienti con patologie del sangue, coagulopatia possono soffrire lo sviluppo di sanguinamento epidurale con la comparsa di ematomi. In alcuni casi, una malformazione artero-venosa non riconosciuta si sviluppa dopo il blocco epidurale, che è accompagnato da un forte sanguinamento. Per evitare questo, il medico deve monitorare lo stato di rilassamento del paziente in modo che non vi sia compressione della parete frontale addominale mentre si trova sullo stomaco. Inoltre, la puntura dovrebbe essere effettuata solo nella regione della regione medio-vascolarizzata. Per confermare la posizione dell'ago, anche prima dell'iniezione del farmaco, viene iniettato un mezzo di contrasto;
• violazione della vescica. A causa delle pareti allungate, la normale escrezione di urina diminuisce. Questo porta a disfunzioni d'organo. Il motivo potrebbe essere l'anestesia locale prolungata con possibili rotture degli impulsi nervosi lungo le radici sacrali. La degenerazione della vescica indebolisce il muscolo detrusore, diventando un sintomo cronico;
• manifestazioni neurologiche. Il contatto diretto dell'ago con i nervi spinali, il midollo spinale, l'ischemia, l'ascesso, l'effetto tossico del farmaco, la compressione del midollo spinale sono le cause delle complicanze neurologiche;
• collasso. Con l'introduzione di un numero enorme di anestetici locali, i vasocostrittori possono essere disattivati, che provengono da 5-11 nodi del seno nel tronco. Questo porta ad un collasso. Per la profilassi prima della procedura, dovresti inserire caffeina. E i farmaci in caso di ipotensione arteriosa dovrebbero essere fatti con la soluzione di efedrina.

Il trattamento nella clinica del Dr. Ignatiev delle malattie spinali esclude l'uso del blocco.

I medici, facendo affidamento sui metodi del loro autore, senza danneggiare la salute dei pazienti, rischiano di metterli in piedi il prima possibile.

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Qual è l'essenza del blocco spinale?

Nel trattamento dell'ernia intervertebrale ci sono diversi tipi di effetti sul processo patologico. Con la sindrome del dolore persistente, che non è suscettibile di sollievo dall'uso di antidolorifici, vengono spesso prescritti blocchi. Quali sono queste manipolazioni e quali sono gli effetti di questo trattamento?

L'essenza della tecnica

I blocchi nella colonna vertebrale si basano sull'eliminazione di un importante legame nella patogenesi nella violazione delle fibre nervose dalle vertebre (in particolare, in presenza di un'ernia del disco). Il fatto è che la presenza di sintomi dolorosi innesca un circolo vizioso sotto forma di spasmo dei muscoli adiacenti, deterioramento dell'afflusso di sangue e un aumento dell'edema tissutale. Questi disturbi aggravano ulteriormente il dolore e provocano un peggioramento della situazione. Entrando in anestesia locale e farmaci anti-infiammatori sotto forma di blocchi, i medici rompono questa catena continua di processi patologici, che contribuisce al miglioramento graduale della condizione.

L'essenza del blocco è l'iniezione di un farmaco anestetico, da solo o in combinazione con altri mezzi, vicino ai fasci nervosi, alle radici o al midollo spinale stesso.

A seconda del numero di farmaci usati, il blocco è suddiviso nei seguenti sottotipi:

• monocomponente (principalmente sotto forma di anestetici);
• bicomponente (anestetico + antinfiammatorio);
• contenente più farmaci (le soluzioni vasodilatatrici vengono aggiunte al componente principale, alleviando lo spasmo e le vitamine del gruppo B).

Tra i blocchi utilizzati nel trattamento delle ernie dei dischi intervertebrali, la distribuzione principale era:

• paravertebrale, in cui i farmaci vengono iniettati nelle articolazioni intervertebrali, nelle aree di uscita dei nervi spinali o nello spazio perineurale;
• iniezioni epidurali;
• somministrazione di farmaci epidurali.
• Blocco con ernia della colonna lombare

sintomatologia

I sintomi di protrusioni erniali nella regione lombosacrale possono essere fermati somministrando farmaci intralaminari (tra i processi spinosi delle vertebre) o trasformati (attraverso i fori dei processi trasversali). Se necessario, produrre procedure più complesse con la produzione dell'ago nello spazio epidurale o epidurale che circonda la dura madre.

Il paziente giace sulla schiena con il blocco paravertebrale. In caso di dolore unilaterale, gli aghi vengono inseriti a metà della vita, dove le manifestazioni dolorose sono più pronunciate. L'installazione viene eseguita a livello dell'articolazione lombosacrale e tra le vertebre lombari. Quando entrambi i rami nervosi del segmento del midollo spinale vengono attivati ​​(destra e sinistra), il blocco viene eseguito da due lati o lungo la linea mediana, a seconda dei risultati dello studio del raggio preliminare.

Il blocco, effettuato introducendo sostanze nel tessuto adiposo attorno al midollo spinale, viene effettuato nella posizione piegata del paziente. Un ago speciale viene inserito durante un'iniezione epidurale nell'apertura del sacro. Assicurati di controllare dove si trova la sua punta. Dopo l'installazione finale, verificare innanzitutto l'assenza di sangue e liquido cerebrospinale. Altrimenti (quando c'è un colpo nello spazio subshell) l'ago viene rimosso e la manipolazione viene messa da parte per un altro giorno.

Se tutto soddisfa le aspettative e il medico è in fibra, viene iniettato un medicinale. Allo stesso tempo, il paziente può inizialmente sentire una debolezza generale e descrivere la sensazione di "piedi imbottiti". Questa circostanza è una conferma dell'azione dei farmaci e della correttezza della procedura. Dopo un po 'di tempo, lo stato passa e rimane solo l'effetto curativo.

Il blocco peridurale viene eseguito in modo simile alla raccolta del liquido cerebrospinale, con un inserimento più superficiale dell'ago (deve essere esclusa una penetrazione più profonda). La puntura della pelle avviene tra 3 e 4 o 4 e 5 vertebre lombari. Il resto della tattica assomiglia a un blocco epidurale.

Blocco del rachide cervicale

Le manipolazioni si distinguono per una scelta ampliata di accesso per la somministrazione di farmaci. Le procedure possono essere eseguite sia davanti che dietro.

Il blocco mediante approccio anteriore è vantaggioso in presenza di una sporgenza erniaria laterale, che provoca la compressione dell'arteria vertebrale. Il deterioramento dell'afflusso di sangue contribuisce a disturbi ischemici delle strutture nervose della regione cervicale, provoca dolore al collo, vertigini e cambiamenti della pressione sanguigna. Il paziente giace sulla schiena. Sotto le scapole si racchiude il rullo per l'estensione nel collo del paziente. La testa viene girata nella direzione opposta alla localizzazione del processo patologico.

Il medico determina il sito di iniezione, tratta la pelle con antisettici (iodio e alcol) e quindi anestetizza i tessuti man mano che l'ago si muove. Sentendo di riposare sul punto di riferimento necessario, il medico inietta il medicinale prescelto nell'area tra i processi trasversi delle vertebre.

Il metodo di blocco attraverso l'accesso alla schiena differisce solo nella posizione del paziente sull'addome o seduto con la testa inclinata in avanti e la scelta del punto di puntura della pelle. L'ago è diretto nell'area del terzo esterno della linea tra il processo mastoideo e la sesta vertebra cervicale.

procedura

Nella maggior parte dei casi, la procedura sembra abbastanza semplice:

In alcuni casi, è ricorso all'introduzione di farmaci nel nucleo del disco danneggiato. Tale manipolazione è chiamata dereception del disco (eliminazione della sensibilità, percezione del recettore). La creazione di entrambi gli aghi è controllata da macchine a raggi X (in modo ottimale da un convertitore elettronico-ottico).

Dopo che l'ago è stato tagliato nel nucleo del disco pulpare, vengono iniettati 0,2-0,3 ml di soluzione di bicarbonato di sodio. Questo metodo consente di confermare la correttezza della localizzazione dei cambiamenti nel disco in presenza di un aumento del dolore. L'alcalinizzazione aggiuntiva del tessuto cartilagineo contribuisce a una migliore distribuzione dei farmaci poi iniettati e alla loro maggiore durata d'azione.

Come fare un blocco della colonna vertebrale lombare?

Il blocco della colonna lombare è considerato un buon metodo per i medici per alleviare il dolore in varie malattie lombari. Tali malattie comprendono l'ernia intervertebrale, la scoliosi lombare, l'osteocondrosi e altri. A seconda delle condizioni del paziente, il medico può prescrivere un blocco per altre malattie. Il processo di blocco stesso è stato studiato per molto tempo e non ha controindicazioni specifiche. Quasi tutti i neurologi e chirurghi possono bloccare, ma richiede una buona conoscenza dell'anatomia della colonna vertebrale e delle radici paravertebrali.

Quando viene effettuato il blocco

Di norma, tutte le malattie sono associate a lesioni delle radici nervose: compressione e spremitura. È importante valutare le condizioni della colonna vertebrale del paziente, a volte si può fare con antidolorifici convenzionali e sostanze antinfiammatorie. Tuttavia, il blocco del dolore è lo strumento più affidabile per alleviare il dolore. Per eseguire il blocco con soluzioni lidocaina e novocaina. In sostanza, sono bloccanti dei canali del sodio.

I canali del sodio nella cellula sono responsabili della conduzione di un impulso nervoso cambiando il segnale elettrico. Quando sono chiusi, la cellula non può trasmettere l'impulso e il dolore si ferma.

Le malattie comprendono quasi tutte le malattie vertebrali che possono colpire la radice nervosa o spasmo gravemente i muscoli. Al momento, i più frequenti per il blocco sono:

• Osteocondrosi della colonna lombare;
• Ernia intervertebrale;
• Scoliosi che colpisce le radici nervose.

osteocondrosi

L'osteocondrosi è una malattia che colpisce il disco intervertebrale e il tessuto cartilagineo attorno alla vertebra. Il tessuto cartilagineo si espande, limitando il movimento delle vertebre e danneggiando i tessuti circostanti. Il dolore di solito si verifica durante lo spostamento, ma in uno stadio avanzato può diventare permanente.

La regione lombare è spesso interessata dall'osteocondrosi, poiché è intrinsecamente meno mobile. Ciò consente che i cambiamenti condrotici si verifichino più rapidamente. Un altro fattore è quanto bene si sviluppa la colonna trofica in quest'area. Il trofeo è aggravato dalla scoliosi o dall'obesità. Anche migliorare il processo può disturbi metabolici e bassa pressione.

Il blocco in questo caso allevia la pressione sulla colonna vertebrale, riduce lo spasmo dei muscoli circostanti, che si verifica con il dolore. Ciò migliora il benessere del paziente, spesso le funzioni perdute ritornano - l'attività motoria e il funzionamento degli organi interni. Questo apre l'accesso al resto della terapia: massaggi e terapia fisica.

Ernia intervertebrale

L'ernia intervertebrale è una conseguenza della lesione al disco intervertebrale. Il disco è costituito da due elementi: il nucleo pulpare, che funge da ammortizzatore della colonna vertebrale, che attenua le vibrazioni degli arti inferiori e dei glutei e la membrana fibrosa, resistente ed elastica, che sopprime il nucleo polposo nella sua forma.

Quando una membrana fibrosa è indebolita, si verifica un fenomeno simile a un'ernia su un pallone da calcio - il nucleo polposo si estende oltre il guscio. A causa di ciò, vi è una compressione del midollo spinale e delle radici, che porta alla sindrome acuta del dolore. Il trattamento consiste nel rafforzare il guscio, ma prima è spesso necessario rimuovere il dolore.

Con forti protrusioni - sfondamenti della membrana, il nucleo polposo può cadere nella colonna dorsale, che porta a gravi lesioni spinali e richiede un intervento chirurgico. Non vale la pena portare a questo stadio, poiché la chirurgia spinale è lunga e richiede un lungo periodo di recupero, spesso costoso.

In questo caso, il blocco della colonna vertebrale lombosacrale ha fissato lo stesso obiettivo dell'osteocondrosi - l'anestesia per calmare il paziente e migliorare la sua salute. Allo stesso tempo, diventa possibile una terapia mirata al trofismo tissutale e alla rigenerazione dell'anello fibroso.

scoliosi

La scoliosi è una curvatura della colonna vertebrale. La curvatura della colonna lombare è un fenomeno abbastanza frequente ed è estremamente doloroso per il proprietario. La colonna dorsale devia dalla sua posizione normale, causando la curvatura di tutti i tessuti circostanti - sia il midollo spinale sia la massa muscolare.

Spesso con la scoliosi c'è un processo di disturbi circolatori nei tessuti. Ciò porta ad una diminuzione del tono muscolare e alla continuazione della curvatura, poiché i muscoli della colonna lombare formano un corsetto che normalmente sostiene la colonna vertebrale in linea retta senza patologie. Spesso, allo stesso tempo, sviluppa una sindrome compensatoria, che inarca la colonna vertebrale come la lettera latina C.

Le sensazioni dolorose si manifestano in qualsiasi momento della vita, quindi è estremamente importante rimuoverle in tempo per prevenire lo spasmo muscolare. Il blocco in gran parte aiuta ad alleviare il dolore, che migliora la prognosi per il recupero e migliora gli effetti del resto della terapia - massaggi, corsetti e terapia fisica.

blocco di conduzione

Per il blocco vengono utilizzate soluzioni di lidocaina o novocaina in soluzione salina. Il dosaggio dipende dall'intensità del dolore ed è prescritto da un medico. Di norma, iniziare con una piccola dose per l'analisi delle reazioni allergiche e della risposta del corpo. Spesso insieme a sostanze vitamine iniettate e sostanze anti-infiammatorie.

Per la conduzione richiede condizioni sterili che possono essere raggiunte in sala operatoria o procedura. Per la procedura, le sale operatorie di grandi dimensioni sono usate raramente - abbastanza piccole, in cui vi è un tavolo operatorio adatto e un'illuminazione sufficiente. Nel caso di una procedura, è desiderabile un divano alto con un cuscino adatto sotto la testa, è importante che una persona si senta durante il blocco.

In primo luogo, il medico palpa la colonna vertebrale per determinare la posizione delle radici. È importante conoscere la topografia delle vertebre, poiché le fibre nervose si trovano in un punto rigorosamente definito, che tuttavia può variare a seconda delle caratteristiche individuali. Dopo la palpazione, la disinfezione viene eseguita utilizzando una soluzione alcolica o altro antisettico. Una siringa sterile con un ago spesso e lungo viene utilizzata per raggiungere l'area interessata. Le infermiere trattengono il paziente, poiché movimenti eccessivi possono danneggiare la colonna vertebrale con un ago.

A seconda delle condizioni, il paziente si trova sul lato o sullo stomaco per il massimo accesso ai nervi. Il blocco con dolore ha immediatamente effetto, perché con una dose sufficiente e una corretta causa del dolore, il sollievo si farà sentire immediatamente.

Nell'ambito del ricovero, un paziente con blocchi profondi su una barella viene portato in reparto, con quelli poco profondi - si mette da solo. Dopo di ciò, è consigliabile riposare per mezz'ora e ora e non fare movimenti bruschi, in modo da non peggiorare la situazione e non disturbare il sito di iniezione chiuso. Nel caso ambulatoriale, il paziente deve arrivare al luogo in taxi o con mezzi pubblici - il blocco può ridurre notevolmente la velocità di pensiero e la risposta del paziente, pertanto è auspicabile escludere la guida al momento dell'iniezione. Dopo la procedura, il paziente si trova nella posizione migliore, seduto in ospedale, in caso di complicazioni e reazioni del corpo.

Controindicazioni

Controindicazioni alla procedura sono di natura generale, caratteristica di questi farmaci. Prima di tutto, è impossibile eseguire un blocco per le malattie cardiache che sono associate ad una ridotta attività cardiaca. Sul sistema circolatorio, il farmaco può arrivare al muscolo cardiaco e causare un ritmo più lento e persino fermarsi.

Tali malattie includono miastenia, bradicardia di natura sconosciuta. Durante il blocco, l'impulso può essere notevolmente ridotto, causando ipotensione dei vasi, il loro attaccarsi insieme, la formazione di coaguli di sangue, un forte calo di pressione. Dovrebbe diffidare dei disturbi ipertensivi - un forte calo della pressione può causare effetti negativi.

Con le malattie del fegato, in linea di principio, controindicato significa che influenzano il funzionamento del fegato. Lidocaina e Novocaina in un circolo di circolazione sanguigna entrano nel fegato, dove vengono disattivati. La presenza di epatite, epatonecrosi, epatite può causare il suo sovraccarico e il deterioramento a causa della contaminazione del sangue con prodotti di decomposizione di sostanze.

In generale, le controindicazioni sono favorevoli e si verificano raramente in persone con malattie alla schiena. È importante non tacere sulle proprie malattie di fronte al proprio medico, in modo da non mettere a rischio la propria vita. Fare riferimento solo a specialisti con esperienza nel blocco, che hanno un'istruzione medica superiore. Non cercare di bloccare la casa, in quanto ciò potrebbe portare a conseguenze peggiori.

Blocco spinale come un modo efficace per eliminare il dolore

Il trattamento del dolore associato alla patologia della colonna vertebrale è un compito molto serio e responsabile e, cosa più importante, non è affatto semplice. Secondo tutte le regole della vertebrologia, si ritiene che il dolore acuto che si è manifestato nella regione cervicale, toracica o lombosacrale debba essere immediatamente eliminato.

Nonostante il dolore nelle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale sia solo un sintomo, e la sua eliminazione è un palliativo, non una tecnica medica, la lotta contro la sindrome acuta del dolore è uno dei compiti prioritari del medico. Il fatto è che il dolore acuto può essere rapidamente ed efficacemente superato.

Molto peggio è il caso della sindrome da dolore cronico. In questa fase, il dolore non diventa periferico, ma centrale, ed è associato alla formazione di un focus patologico di eccitazione nel cervello. È molto difficile sbarazzarsi di questo sintomo e nella maggior parte dei casi è necessario attirare gli psicoterapeuti nel processo terapeutico ei pazienti sono costretti a prendere potenti medicine, ad esempio antidepressivi, farmaci antiepilettici.

Quando non è possibile superare il mal di schiena utilizzando farmaci convenzionali e altri metodi conservativi, ricorrono a tale procedura come blocco spinale. In questo articolo vedremo tutti i dettagli di questa manipolazione medica.

Blocco spinale: che cos'è?

Un blocco è un temporaneo "spegnimento" medico di uno dei collegamenti nel meccanismo dello sviluppo del dolore. Viene effettuato iniettando medicinali con un'azione specifica sotto forma di iniezioni (il più delle volte si tratta di anestetici locali) nei punti necessari sul corpo umano.

Oltre all'effetto terapeutico, questa procedura ha un valore diagnostico. Ad esempio, spesso accade che un medico non sia in grado di determinare esattamente cosa causa dolore alla colonna vertebrale cervicale o toracica, e ulteriori metodi di ricerca non forniscono un quadro completo della malattia. In questo caso, un colpo alla colonna vertebrale e l'introduzione di anestetici in un determinato luogo dovrebbero "spegnere" il dolore, se è realmente associato al problema della colonna vertebrale. Di norma, in caso di patologia vertebrale, il dolore scompare immediatamente dopo il blocco. Se ciò non accade, allora vale la pena cercare un'altra ragione.

Qualsiasi tipo di blocco viene eseguito solo da specialisti, poiché si tratta di una manipolazione puramente medica. Di norma neurologi, neurochirurghi, vertebrologi, traumatologi ortopedici si occupano di questo tipo di trattamento. Lo specialista che deve fare questa manipolazione deve idealmente avere conoscenza dell'anatomia e della topografia della colonna vertebrale, essere consapevole delle indicazioni, dei divieti di eseguire blocchi, essere consapevole delle possibili complicazioni e dei modi per superarle.

Poiché si tratta di una procedura medica seria, viene eseguita in rigorose condizioni asettiche di una piccola sala operatoria o di un camerino pulito. Prima dell'iniezione, il paziente deve compilare un consenso scritto alla procedura, viene avvertito di tutte le possibili conseguenze e complicanze.

È piuttosto difficile rispondere alla domanda di quanto costa un blocco spinale, perché il prezzo dipende dalle medicine usate, dall'abilità del medico e dalla clinica, dove viene effettuata la manipolazione. In media, costa 400-700 rubli.

testimonianza

Il blocco nella colonna vertebrale ha un obiettivo principale: alleviare il dolore in modo rapido ed efficace, che è associato a:

• osteocondrosi del collo, torace o lombare;
• sporgenza del disco intervertebrale o ernia;
• neurite e nevralgia dei nervi che lasciano il canale spinale;
• herpes zoster;
• nevralgia intercostale;
• spondiloartrosi della colonna vertebrale;
• miosite.

Molto spesso è necessario affrontare lesioni degenerative-distrofiche di varie parti della colonna vertebrale. I blocchi terapeutici sono prescritti rigorosamente secondo le indicazioni su base individuale, quando altri metodi conservativi non aiutano. Di norma, una singola iniezione è sufficiente per eliminare il dolore, a volte un intero ciclo di 2-15 iniezioni può essere somministrato con interruzioni di 4-5 giorni. Secondo le attuali linee guida, tale trattamento non può essere eseguito più spesso di 4 volte l'anno.

Il blocco spinale come metodo per affrontare il dolore ha diversi vantaggi:

• risultato rapido e soddisfacente;
• con adeguate tecniche di manipolazione, il rischio di effetti collaterali è ridotto al minimo;
• la possibilità di procedure multiple con ogni nuova esacerbazione della patologia spinale;
• oltre all'effetto analgesico, il blocco ha un effetto antinfiammatorio, antispasmodico e può ridurre il gonfiore delle radici nervose durante la loro infiammazione.

Farmaci per blocchi

A seconda dei farmaci usati per il blocco, emetti:

• componente singolo quando si usa un farmaco;
• bicomponente quando vengono somministrati 2 farmaci;
• multicomponente quando un'iniezione consiste di 3 o più componenti.

Anestetici locali

Questi farmaci sono usati per tutti i tipi di blocco (uno, due e multicomponente). A contatto con le fibre nervose, ritardano la conduzione degli impulsi nervosi e quindi "spengono" il riflesso del dolore, così come altri tipi di sensibilità nel sito di somministrazione.

Rappresentanti di anestetici locali:

1. Novocaina - Il blocco di Novocaina è usato più spesso. Disponibile sotto forma di soluzione iniettabile di 0,25%, 0,5%, 1% e 2%. L'effetto analgesico si sviluppa dopo 2-5 minuti dalla somministrazione e dura fino a 1-2 ore. Questo è sufficiente per interrompere gli impulsi del dolore e migliorare le condizioni del paziente.
2. Lidocaina - questo anestetico è al 2 ° posto nella prevalenza dopo novocaina. Ha un alto indice terapeutico e una rapida insorgenza di azione. L'effetto del blocco dura 2-3 ore.
3. Merkain (bupivacaina) - questo anestetico locale, la sua azione è caratterizzata da un inizio successivo (10-20 minuti), ma la durata dell'effetto è di 3-5 ore. Anche il merkain ha un maggior rischio di effetti collaterali, specialmente per quanto riguarda gli effetti tossici sul cuore.

La dose e la concentrazione di anestetici, così come il farmaco appropriato sono scelti solo dal dottore. È obbligatorio testare la sensibilità prima dell'iniezione, poiché le reazioni allergiche agli anestetici locali sono abbastanza comuni.

corticosteroidi

Questi sono potenti farmaci anti-infiammatori che eliminano rapidamente dolore, gonfiore e infiammazione. Inoltre, hanno un'azione antiallergica. Di per sé, GCS viene raramente utilizzato per blocchi in diverse parti della colonna vertebrale, il più delle volte tali iniezioni vengono utilizzate per patologia articolare. Per il mal di schiena, GCC è combinato con anestetici locali per un migliore effetto terapeutico, nonché per prevenire lo sviluppo di una reazione allergica a novocaina, lidocaina e altri anestetici.

Rappresentanti del GCS per blocco spinale:

1. L'idrocortisone è disponibile in sospensione, poiché è insolubile in acqua. Prima della somministrazione, è accuratamente miscelato con l'anestetico. Adatto per i blocchi neurali.
2. Il desametasone inizia ad agire rapidamente, ma l'effetto non dura a lungo. Adatto per blocchi di articolazioni e tessuti molli.
3. Depo-Medrol è una forma di azione prolungata di metilprednisolone. Viene utilizzato per blocchi di articolazioni e tessuti molli. Viene usato con cautela per i blocchi epidurali, in quanto può causare lo sviluppo di aracnoidite (infiammazione della membrana aracnoidea del midollo spinale).
4. Diprospan - GKS dell'azione prolungata. Ideale per eliminare il dolore nella patologia della colonna vertebrale e delle articolazioni. Applicato sia al neurale che al blocco dei tessuti molli.
5. Kenalog - un corticosteroide prolungato, che viene utilizzato per i blocchi delle articolazioni e della colonna vertebrale. Tra iniezioni ripetute, si raccomanda di osservare almeno 2 settimane di tempo.

Altre droghe

Tutti gli altri farmaci sono usati come mezzi aggiuntivi, rispettivamente, sono usati come parte di blocchi multicomponenti, non hanno alcun valore indipendente per eliminare il dolore nella zona lombare o in altre parti della colonna vertebrale.

Più spesso usato:

Tipi di blocchi

Ci sono così tante varietà di questa procedura medica. Solo lo specialista sceglie quello appropriato, a seconda della situazione clinica specifica e dell'obiettivo perseguito.

Tipi di paravertebrali (blocchi paravertebrali), a seconda dell'impatto sul tessuto o sulle strutture neurali:

1. Tessuto: viene effettuata un'iniezione nel tessuto molle che circonda il segmento interessato della colonna vertebrale.
2. Recettore: le iniezioni vengono effettuate nei punti biologicamente attivi della pelle, dei muscoli, dei tendini e dei legamenti.
3. Conduttore - blocca le fibre nervose, mentre l'introduzione dei farmaci può essere epatica ed epidurale, peri- e paranaria, paravascolare.
4. Ganglionico: quando l'iniezione viene effettuata nei nodi nervosi e nel plesso.

A seconda del luogo in cui vengono iniettate le medicine, si distinguono i blocchi:

• la colonna cervicale;
• toracica;
• lombare;
• osso sacro;
• nervo sciatico;
• muscolo della pera;
• nervo tibiale;
• nervo occipitale;
• muscoli della testa;
• muscolo scaleno anteriore;
• nervo soprascapolare;
• articolazioni della faccetta (articolari);
• rami posteriori dei nervi spinali;
• spazio epidurale o epidurale del midollo spinale;
• articolazione sacro-iliaca;
• articolazione sacrococcigea.

Pertanto, il tipo di blocco e il luogo della sua tenuta dipendono completamente dal quadro clinico, dalla malattia primaria, nonché dalla padronanza delle tecniche di queste o altre manipolazioni da parte del medico curante.

Controindicazioni

Le controindicazioni più frequenti alla condotta dei blocchi vertebrali includono:

• tendenza a sanguinamento aumentato (emofilia, trombocitopenia e altre patologie del sistema sanguigno, assunzione di anticoagulanti);
• lesioni cutanee infettive locali nel sito di iniezione, una comune malattia infettiva (alto rischio di diffusione di microrganismi patologici);
• grave condizione generale del paziente, mancanza di coscienza;
• ipersensibilità ai farmaci che stanno progettando di utilizzare;
• controindicazioni generali all'uso di corticosteroidi;
• malattie cardiache, in particolare aritmie, in quanto gli anestetici locali influenzano il ritmo cardiaco;
• miastenia grave;
• ipotensione;
• storia di crisi epilettiche;
• malattia mentale in un paziente;
• età da bambini;
• periodo di gravidanza e allattamento;
• grave danno al fegato.

Possibili complicazioni

Indipendentemente dal tipo di blocco, tutti hanno il rischio di sviluppare complicazioni. Un medico qualificato, condizioni sterili della procedura, paziente familiarizzato e preparato sono quelle condizioni che riducono il rischio e il numero di conseguenze.

Complicazioni di blocchi spinali:

• sanguinamento;
• infezione del sito di puntura, così come le membrane del midollo spinale;
• danno ai tessuti molli con iniezioni non curate (legamenti, muscoli, fibre nervose, vasi sanguigni);
• lo sviluppo di reazioni allergiche;
• complicazioni specifiche associate alla somministrazione di anestetici locali;
• complicazioni specifiche associate all'uso di corticosteroidi.

Per concludere, vale la pena notare che il blocco spinale è un modo efficace e veloce per alleviare una persona dal dolore associato alla patologia della colonna vertebrale. Ma in nessun caso si può trattare questa procedura in modo sprezzante, poiché si tratta di una seria manipolazione, e in caso di violazione della tecnica della sua attuazione, può portare a gravi conseguenze e persino alla morte.

Blocco della colonna vertebrale lombare

Il blocco nell'osteocondrosi della colonna lombare è rappresentato dalla somministrazione di farmaci di un certo effetto a punti di dolore sotto forma di iniezioni. Questa procedura viene eseguita esclusivamente da medici specialisti a stretta concentrazione (vertebrologo, neurologo, neuropatologo, neurochirurgo, ortopedico, ecc.), Che possiedono idealmente la colonna vertebrale e l'anatomia, sono perfettamente a conoscenza delle controindicazioni alla procedura di blocco, delle complicanze e delle loro conseguenze.

Indicazioni per il blocco e i suoi vantaggi

Il blocco viene effettuato nelle più severe condizioni mediche asettiche (può essere un camerino, oltre che una sala operatoria), perché è un intervento piuttosto serio nel corpo. Prima del blocco, il paziente o il suo rappresentante deve notificare per iscritto il suo consenso alla procedura, e anche i medici sono obbligati ad avvertire il paziente delle possibili conseguenze.

Lo scopo principale del blocco della parte bassa della schiena è quello di bloccare in modo rapido ed efficace il dolore causato dalle seguenti deviazioni in salute:

• Osteocondrosi di diverse parti della colonna vertebrale, compresa la zona lombare;
• Nevralgia e nevrite che emergono dal canale spinale;
• Sporgenza del disco intervertebrale;
• Nevralgia intercostale;
• miosite;
• Spondiloartrosi della colonna vertebrale.

Spesso è necessario lavorare con una deviazione degenerativa distrofica nella colonna lombare. Con questo disturbo, i blocchi medici sono consentiti solo secondo le indicazioni e solo per ciascun paziente individualmente, mentre i metodi di trattamento standard sono inefficaci.

Il blocco ha diversi vantaggi rispetto ad altri effetti terapeutici:

• Rapido risultato positivo;
• Se si segue la correttezza nella tecnica di blocco della parte bassa della schiena, il rischio percepito di effetti collaterali sarà ridotto a zero;
• Con ogni attacco ed esacerbazione dell'osteocondrosi, la procedura può essere ripetuta molte volte;
• L'effetto principale del blocco è l'anestesia, supplementare - anti-infiammatorio;
• L'edema delle radici nervose diminuisce con la loro infiammazione.

I principali gruppi di farmaci per l'osteocondrosi

Anestetici locali

Questo gruppo di farmaci è prescritto per i blocchi dei seguenti tipi:

• Singolo componente;
• bicomponente;
• Multicomponente.

Quando vengono a contatto con le fibre nervose, sono in grado di ritardare la trasmissione degli impulsi nervosi, il che rende possibile bloccare il riflesso del dolore e altre sensibilità nei luoghi in cui viene iniettato il medicinale.

Per i farmaci anestetici locali sono inclusi i seguenti farmaci.

• Novocaine. Il blocco della parte bassa della schiena con questo medicinale è usato più spesso di altri. L'effetto dell'anestesia si verifica 2-4 minuti dopo l'inizio della somministrazione e dura fino a 1-3 ore. Questo tempo è sufficiente per fermare la pulsazione dolorosa e stabilizzare lo stato alla normalità;
• Lidocaina. La prevalenza è al secondo posto dopo il precedente farmaco. Questo farmaco ha un alto indice anestetico contro una rapida insorgenza dell'esposizione. L'effetto del blocco è anche duraturo - circa 2,5-3 ore.

corticosteroidi

Questo gruppo comprende farmaci anti-infiammatori che eliminano istantaneamente dolore, infiammazione e gonfiore. In grado di avere un'azione antiallergica. Come l'unico farmaco per il blocco in caso di osteocondrosi, non vengono utilizzati, ma combinati per ottenere l'effetto migliore con farmaci anestetici locali. Utilizzato anche come misura preventiva di allergia alla lidocaina o alla novocaina.

I seguenti farmaci sono corticosteroidi:

• L'idrocortisone è una sospensione completamente insolubile in acqua, viene miscelato con un anestetico prima dell'introduzione;
• Desametasone: l'effetto è istantaneo, ma non duraturo;
• Diprospan - un farmaco di azione prolungata (di lunga durata), i medici lo considerano un modo ideale per eliminare il dolore nell'osteocondrosi della parte bassa della colonna vertebrale.

Molto spesso, vengono prescritte iniezioni complesse per l'osteocondrosi della colonna lombare:

• Antidolorifici;
• Farmaci antinfiammatori non steroidei;
• Pillole ormonali;
• Vitamine e composti complessi di vitamine e minerali.

All'inizio di un improvviso attacco acuto di osteocondrosi, viene prescritta la somministrazione endovenosa (o di gocciolamento) del medicinale. Per le procedure di blocco vengono utilizzati una dose di anestetici locali e un dosaggio di agenti antinfiammatori.

Ulteriori farmaci per i blocchi

I seguenti preparati farmacologici sono utilizzati per iniezioni di iniezione durante il blocco:

• Voltaren, Diclofenac, una combinazione di sostanze antinfiammatorie e analgesiche dimostrato nel corso degli anni, ha rapidamente un effetto per ridurre gonfiore e dolore;
• Ketonal, Ketorolac, - i moderni FANS, eliminano istantaneamente dolore e gonfiore;
• Nell'osteocondrosi, il mydocalm allevia gli spasmi in modo eccellente e rilassa rapidamente i muscoli rigidi, riducendo il dolore e aumentando la mobilità.

Tipi di blocchi nell'osteocondrosi lombare

Ci sono un gran numero di tipi di blocco in medicina, ma un medico dovrebbe scegliere quello giusto per un particolare paziente: dipende dagli obiettivi perseguiti e dalla specifica situazione clinica individuale.

Ci sono diverse varietà di blocchi medicinali nella parte bassa della schiena:

• Recettore - questo iniezioni medicinali, che rendono i punti attivi dei muscoli, nonché legamenti e tendini;
• Tessuto - quando viene effettuata un'iniezione nell'area dei tessuti molli che circondano il segmento lombare malato;
• Conduttore: le fibre nervose sono bloccate dall'introduzione di farmaci;
• Ganglionico: in tali procedure, l'iniezione viene applicata direttamente nel plesso dei nervi e nei punti nodali.

Controindicazioni e complicanze dei blocchi lombari

Le controindicazioni più frequenti ai blocchi sono le seguenti deviazioni nella salute del paziente:

• Tendenza al sanguinamento (trombocitopenia, emofilia, assunzione di anticoagulanti);
• Tracce di infezione nel sito di iniezione o presenza di una comune infezione nel corpo, in cui vi è il rischio di sviluppo di processi patologici;
• La mancanza di coscienza o le condizioni generali del paziente sono considerate gravi;
• Sensibilità eccessiva a quelle medicine che sono progettate per esser usate a blocco di una vita;
• Miastenia grave;
• Controindicazioni all'uso di corticosteroidi;
• aritmia;
• L'ipotensione;
• Convulsioni epilettiche;
• Età dei bambini;
• La presenza di malattie mentali;
• Danno al fegato

Forse lo sviluppo di complicazioni di blocchi con osteocondrosi della parte bassa della schiena, si trovano spesso:

• sanguinamento;
• Infezione nel sito di puntura, nelle meningi;
• La presenza di ferite con iniezione imprecisa di tessuti molli;
• Lo sviluppo di allergie e altri.

Il blocco della colonna lombare è un modo abbastanza efficace e molto rapido per eliminare il dolore associato all'osteocondrosi della regione lombare. Trascurare o indifferenti alla procedura non è raccomandato, perché questa manipolazione è molto seria e qualsiasi violazione della tecnica di esecuzione del blocco può portare a conseguenze imprevedibili.